Reembolso

Documentação necessária
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Para Consultas

- Recibo ou nota fiscal (convencional ou eletrônica), emitida pelo profissional/entidade, com a discriminação do atendimento e a data de sua realização.

- O recibo deverá ser emitido em nome do beneficiário, seja ele dependente, titular ou agregado, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do beneficiário no corpo do recibo); contendo a especialidade, o registro no respectivo Conselho de Classe, CPF, carimbo e assinatura do prestador.

- A nota fiscal (convencional ou eletrônica) deverá ser emitido em nome do beneficiário, seja ele dependente, titular ou agregado, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do beneficiário no corpo do recibo), devidamente liquidada; conter o CNPJ, data e a assinatura.

- Para os prestadores pessoa jurídica é obrigatória a emissão de nota fiscal (convencional ou eletrônica).

Para Exames (serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento)

- recibo ou nota fiscal (convencional ou eletrônica) emitida pelo prestador de serviços, com a discriminação do atendimento e a data de sua realização.

- O recibo deverá ser emitido em nome do beneficiário, seja ele dependente, titular ou agregado, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do beneficiário no corpo do recibo); contendo a especialidade, o registro no respectivo Conselho de Classe, CPF, carimbo e assinatura do prestador.

- A nota fiscal (convencional ou eletrônica) deverá ser emitido em nome do beneficiário, seja ele dependente, titular ou agregado, ou do responsável pelo pagamento da despesa (desde que conste o nome do beneficiário no corpo do recibo), devidamente liquidada; conter o CNPJ, data e a assinatura.

- o relatório do profissional assistente, com a justificativa da necessidade da realização do(s) procedimento(s), a hipótese diagnóstica e o plano de tratamento, quando for o caso.

Para Tratamentos Seriados (Fisioterapia, Fonoaudiologia, Psicoterapia, Terapia Ocupacional e Acupuntura)

1. Recibo contendo: nome do paciente, descrição da terapia, número de sessões e suas datas, valo pago, nome do profissional, número de inscrição no respectivo Conselho Regional (CREFITO-F, CRFA, CRP, CRM, CREFITO-TO), CPF, assinatura e carimbo do profissional quer realizou a terapia.

ou

2. Nota Fiscal (convencional ou eletrônica, no caso de pessoa jurídica) contendo: nome e CNPJ da Instituição, nome do paciente, descrição da terapia, número de sessões e suas datas, nome do profissional, número de inscrição no respectivo Conselho Regional (CREFITO-F, CRFA, CRP, CRM, CREFITO-TO), CPF, assinatura e carimbo do profissional quer realizou a terapia.

3. Relatório médico contendo: nome do paciente, diagnóstico, quadro clínico atual, descrição e justificativa para a terapia indicada. Deverá constar ainda carimbo e assinatura do profissional médico (CRM).

Para Serviços Médico-Hospitalares

1. Recibo contendo: nome do paciente, descrição e período do atendimento, valor pago, nome do profissional, CRM, CPF, especialidade, assinatura e carimbo médico. Este documento faz-se necessário somente quando houver pagamento de honorários médicos a parte das despesas hospitalares.

ou

2. Nota Fiscal (convencional ou eletrônica) contendo: nome e CNPJ da Instituição, valor pago, nome do paciente, descrição e período do atendimento. Faz-se necessário o envio da fatura com a descrição de todos os itens da conta hospitalar com seus valores unitários, data da internação, data da alta e período de cobrança.

3. Relatório médico contendo: nome do paciente, diagnóstico, tempo de evolução da doença, descrição e período do atendimento e justificativa para a internação.

Observações:

  • a) No recibo, nota fiscal ou relatório médico deverá constar a respectiva participação e valores (cirurgião, 1° auxiliar, 2° auxiliar, etc...). Se atendimento for só clínico, informar a especialidade, número e datas das visitas;
  • b) Na existência de implantação cirúrgica de próteses e órteses, durante o procedimento deverá ser entregue relatório médico contendo nome do paciente, descrição e data do procedimento, diagnóstico e justificativa para a solicitação do material juntamente com a nota fiscal original do fornecedor/distribuidor/fabricante contendo nome e CNPJ do emitente, data de emissão, nome do paciente, valor pago, descrição do material, marca, modelo e fabricante.

Para Serviços Anestésicos

1. Recibo ou Nota Fiscal (convencional ou eletrônica, no caso de pessoa jurídica): nome do paciente, descrição e período do atendimento, valor pago, nome do profissional, CRM, CPF ou CNPJ, especialidade, assinatura e carimbo médico.

2. Boletim anestésico: cópia da folha de registro dos procedimentos anestésicos, constando carimbo e assinatura do profissional.

3. Relatório cirúrgico: cópia do relatório constando carimbo e assinatura dos profissionais (instrumentadores, etc...)

ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA

Para Consultas Odontológicas

1. Recibo contendo: nome do paciente, descrição e data do atendimento, valor pago, nome do profissional, especialidade, CRM, CPF, assinatura e carimbo do médico,

ou

2. Nota fiscal (convencional ou eletrônica) contendo: nome e CNPJ da Instituição, valor pago, nome do paciente, descrição e data do atendimento, especialidade e carimbo médico.

Para Exames Odontológicos (serviços auxiliares de diagnóstico e tratamento)

1. Recibo ou Nota Fiscal (convencional ou eletrônica, no caso de pessoa jurídica) contendo: nome e CNPJ da Instituição, valor pago, nome do paciente, dato do atendimento, nome de cada exame realizado com seu valor unitário.

2. Relatório médico contendo: nome do paciente, nome de cada exame e justificativa para respectivas solicitações.

Para Procedimentos Odontológicos

1. Recibo contendo: nome do paciente, descrição e período do atendimento, valor pago, nome do profissional, CRO, CPF, especialidade, assinatura, carimbo e data.

2. Nota Fiscal (convencional ou eletrônica, para os casos de pessoa jurídica) contendo: nome e CNPJ da Instituição, valor pago, nome do paciente, descrição e período do atendimento.

3. Plano de tratamento com a especificação e o detalhamento de todo o procedimento realizado.

4. Radiografia inicial e final nos casos de tratamentos endodônticos, apicetomia, exodontias e coroas unitárias.

5. Nos casos de internação hospitalar, Nota Fiscal (convencional ou eletrônica) devidamente liquidada, contendo o CNPJ do hospital que prestou o atendimento, a data e o procedimento realizado; relatório cirúrgico com a descrição e justificativa para os procedimentos, conta hospitalar analítica, com discriminação de cada item que a compõe: diárias, taxas, gasoterapia, materiais, medicamentos, exames de imagem, laudos e demais serviços prestados.

6. Na existência de colocação cirúrgica de próteses e órteses, durante o procedimento deverá ser entregue relatório do cirurgião dentista (CRO) contendo nome do paciente, descrição e data do procedimento, diagnóstico e justificativa para a solicitação do material juntamente com a nota fiscal original do fornecedor/distribuidor/fabricante contendo nome e CNPJ do emitente, data de emissão, nome do paciente, valor pago, descrição do material, marca, modelo e fabricante.